Продължение на статията за състоянието на СДВХ диагностиката в България

След публикуването на нашия първи анализ относно катастрофалното състояние на СДВХ диагностиката в България, Министерството на здравеопазването се върна с втори, по-обстоен отговор. Този път заместник-министър Добромира Карева избра по-внимателен подход – вместо заплашителен тон, получихме методологични обяснения и научни термини.

Въпросът е: скриват ли се зад научната терминология реални решения, или отново гледаме институционален театър, чиято цел е да изглежда че се случва нещо, докато на практика нищо не се променя?

Първото признание: България изостава с 4 години

Какво казва МЗ сега

В първия си отговор министерството направи нещо поразително – изобщо не спомена МКБ-11, сякаш тази класификация не съществуваше. Сега, след като ги изправихме пред факта, МЗ най-накрая признава реалността:

„Международната класификация на болестите, 11-та ревизия (МКБ-11) бе приета с резолюция WHA72.15 по време на 72-та сесия на Световната здравна асамблея през м. май 2019 г. и влезе в сила през м. януари 2022 г.“

МЗ също така признава, че е изготвен „пакет от документи за стартиране на процедура“ за споразумение със СЗО за превод и внедряване на МКБ-11.

Какво всъщност означава това?

МКБ-11 е официален световен стандарт от януари 2022 година – преди почти 4 години.

България все още не я използва. Вместо това продължаваме да диагностицираме деца по критерии от 1992 година.

„Изготвен пакет от документи“ означава: нищо конкретно не се е случило.

Няма договор със СЗО. Няма преводи. Няма срок за внедряване. Само документи, които чакат да „стартират процедура“.

Въпросът, на който МЗ не отговори

Кога ще се случи това?

Няма посочена точна дата. Няма дори посочена година.

Всеки изминал ден без МКБ-11 означава:

• Дете с аутизъм, на което отказват СДВХ терапия заради забранената коморбидност
• Дете с преобладаващ дефицит на вниманието (без хиперактивност), което не отговаря на стриктните МКБ-10 критерии и остава без диагноза
• Възрастен със СДВХ, който е невидим за системата, защото МКБ-10 фокусира само върху детската възраст

Това не е административен въпрос. Това са реални животи.

Битката на статистиките: Методологията като оръжие

МЗ играе играта „всичко зависи от гледната точка“

Новият отговор на министерството е изпълнен с научна терминология. МЗ прави разграничение между:

• Болестност (prevalence) – колко хора имат дадено състояние в даден момент
• Заболеваемост (incidence) – колко нови случаи се появяват годишно

После цитира скорошен метаанализ от 2024 (Popit, S, et al.), който показва, че различните изследователски методи дават различни резултати:

И накрая МЗ завършва триумфално, че “нашият” 1% се доближава до регистровата и най-консервативна стойност от 1.6%. Т.е. всичко е наред.

Но ето какво МЗ не споменава:

1. Дори регистровите данни са по-високи от българските

Метаанализът, който самото МЗ цитира, показва 1.6% разпространение при регистровите проучвания.

България диагностицира около 1%.

Математиката е проста: дори според най-консервативните международни оценки (базирани на реални диагнози от лечебни заведения, не анкети), България изостава.

Защо има такав разлика?

Отговорът е прост и тъжен: Не всички деца със СДВХ симптоми стигат до диагноза.

Причините са системни:

• Недостъпност – около 20 детски психиатри за цяла България
• Дълго чакане – до 6 месеца за преглед, което отблъсква семейства
• Стриктни критерии – МКБ-10 изисква едновременно и невнимание, И хиперактивност
• Липса на осведоменост – училищата не разпознават симптомите
• Социална стигма – психиатричната диагноза се избягва на всяка цена

Казано още по-просто: Регистровите данни не показват колко деца ИМАТ СДВХ. Те показват колко деца УСПЯВАТ ДА ПОЛУЧАТ ДИАГНОЗА.

Ако утре всички български деца със СДВХ симптоми можеха да получат достъпен и качествен преглед, процентът щеше да скочи към 4-5%.

Това не е методологична разлика. Това е мярка за провала на системата.

2. МЗ не адресира неяснотата в отговора от „Св. Никола“

Ето един изключително разкриващ момент. Министерството изисква прецизност в терминологията.

Но какво казва собствената им институция – клиниката по детска психиатрия „Св. Никола“?

В първоначалния отговор от болницата четем:

„Честотата на Разстройството с нарушение на активността и вниманието в училищна възраст е около 1%. В юношеството продължава в 50 до 80% от случаите.“

Забелязахте ли проблема?

Не е ясно дали говорят за prevalence (болестност) или incidence (заболеваемост). Ако говореха за заболеваемост, както гласи една от тезите на МЗ, тук трябваше да се включи и за какъв период се наблюдава тази заболеваемост.

Но по контекста и фразата „продължава в юношеството“ е ясно, че имат предвид prevalence (persistence rate на СДВХ е добре документиран – 50-80% от случаите продължават в юношеството).

3. МЗ не споменава как ще бори неяснотата в наличните данни

МЗ прави и следното заключение, което само по себе си е най-изобличаващо: „От всичко казано до тук е важно заедно да направим извода, че единни и еднозначни данни за болестността и заболеваемостта от разстройство с хиперактивност и дефицит на вниманието към момента не са налични. Причините за този факт, както става ясно са комплексни и включват диагностичните инструменти, местата на които се провеждат изследванията, източниците, които се използват за събиране на информацията, включените възрастови групи в конкретните проучвания, класификационните системи и т.н.“

Предложенията ни за одит на диагностичните практики у нас и за национален регистър за невроразвитийни разстройства и проследяването им във времето очевидно не се възприемат като смислено решение.

„Културната среда“ – по-фината версия на предишното твърдение

Първата версия: Българите имат различни мозъци

В първия си отговор МЗ ни сервира тази перла:

„Културна среда, етнически състав и народопсихология“

Нашата реакция беше гняв и недоумение. СДВХ е невроразвитийно разстройство с биологична основа. Българските деца нямат различен допамин в мозъка. Националността не променя функционирането на префронталния кортекс.

Това беше антинаучен аргумент, недостоен за медицинска институция.

Втората версия: По-фината, но все така проблемна

Във втория отговор МЗ уточнява позицията си. Сега обяснението е по-нюансирано:

„Културната среда влияе на честотата на диагностицираните случаи най-вече чрез търсенето на помощ от специалисти… Родителите в различните културни условия са различно толерантни към някои от водещите прояви на разстройството. И ако в някои страни едно дете не е изключено да бъде прието от родителите си за ‘по-палаво и разсеяно’, то в други то задължително ще бъде заведено от родителите си за консултация със специалист.“

Това обяснение е по-разумно. Да, културните фактори влияят на търсенето на помощ, а не на биологичната честота на разстройството. Това е реален феномен, документиран в научната литература.

Но ето какво МЗ пропуска

Нека направим мисловен експеримент:

Представете си, че утре България има:

• По-леки диагностични критерии (МКБ-11 вместо МКБ-10)
• Достатъчно детски психиатри (не 20, а 200)
• Къси срокове за преглед (2 седмици вместо 6 месеца)
• Скрининг програми в училищата
• Обществена кампания за информираност

Мислите ли, че процентът ще остане 1%? Или ще скочи към 5%?

Отговорът е очевиден.

„Културната среда“ е удобно обяснение за институции, които не искат да признаят собствената си неефективност.

Какво не разбрахме от отговора (и това е най-важното)

След два отговора и стотици редове текст, ето какво министерството продължава да избягва:

1. Кога ще се внедри МКБ-11?

Нито дата. Нито година. Нито дори „планираме до края на 2026“.

Само „изготвен е пакет от документи“.

Това е неприемливо. Световната здравна организация прие МКБ-11 преди почти 4 години. Четири години българските деца са лишени от съвременни диагностични критерии, които биха им дали достъп до помощ.

Колко още трябва да чакат?

2. Какво ще се направи с 6-месечното чакане за преглед?

Семействата чакат половин година за преглед при детски психиатър.

МЗ споменава „разумни срокове“ за обучение на общопрактикуващи лекари и планове за нови отделения.

„Разумни срокове“ е новото „скоро“.

Кога точно? Колко нови отделения? Къде? С какъв бюджет?

Нито един конкретен отговор.

Междувременно децата чакат. Родителите се стресират. Училището настоява, че детето е „мързеливо“, “разсеяно” или дори “проблемно”. Самочувствието се руши.

3. Кога ще се актуализират диагностичните инструменти?

Болниците използват Conners 3 и WISC-IV – версии, които са остарели спрямо международните стандарти (Conners 4, WISC-V).

Кога ще се закупят новите версии? Колко ще струва? Кой ще обучи специалистите?

Тишина.

4. Ще има ли национална стратегия за СДВХ?

Предложихме национален регистър за невроразвитийни разстройства – стандартна практика във всички развити страни.

МЗ в първия си отговор го изкриви като „регистър на пациенти с психични разстройства“ и го отхвърли. 

Във втория отговор… просто не го споменава.

Няма визия. Няма стратегия. Няма цели.

Само „всичко е под контрол“ и „процесите са в ход“.

Какво очакват семействата на деца със СДВХ?

Не правим това заради полемиката. Не ни интересува да „печелим“ срещу министерството.

Искаме промяна. Искаме конкретни действия.

Ето какво семействата на деца със СДВХ очакват от МЗ:

1. Ясен срок за МКБ-11

Не „в процес“. Конкретна дата – година и месец.

2. План за увеличаване на капацитета

Колко нови детски психиатри? Къде? С какъв бюджет? До кога?

3. Намаляване на времето за чакане

От 6 месеца към максимум 1 месец. Конкретни мерки как ще се постигне това.

4. Актуализация на диагностичните инструменти

Закупуване на Conners 4, WISC-V и други съвременни тестове. Обучение на персонала.

5. Национална стратегия за невроразвитийни разстройства

Регистър за проследяване на епидемиологичните данни. Скрининг програми в училищата. Обучение на учители и педиатри.

6. Публичен одит на диагностичните практики

Независима проверка защо процентът на СДВХ диагнози е толкова нисък, особено в специализираните центрове.

Това не са нереалистични искания. Това са базови стандарти, които съществуват в десетки европейски страни.

Българските деца заслужават същото.