Продължете към съдържанието

За терапията на СДВХ при деца според Министерството на Здравеопазването

Отглеждането и възпитанието на дете със СДВХ, освен отнемащо много енергия, търпение и отдаденост, може да е и доста скъпоструващо занимание.

Диагностицирането е изключително труднодостъпно и тромаво, и поради това често е изцяло за сметка на родителите. За терапия на състоянието са необходими редовни посещения при психолог, логопед, в някои случаи ерготерапевт и други специалисти, които имат познания и опит конкретно с работа с деца със СДВХ – все дейности, които не се покриват от здравната каса.

Често родители са принудени да прибягнат до освидетелстване на детето им от експертна лекарска комисия (ТЕЛК), за да може то да получава поне някакви финансови средства за покриване на многото възникващи разходи.

ДИАГНОСТИКА И ТЕЛК

За поставяне на диагноза СДВХ (синдром на дефицит на вниманието хиперактивност) – F90.0 в международната квалификация на болестите (МКБ-10) – е необходимо обследване от детски психиатър, психолог, а в някои случаи и невролог или логопед. За осигурени лица, личният лекар на детето издава направление за безплатен преглед при детски психиатър или хоспитализация в болница. В първия случай, за да издаде епикриза, детският психиатър може да изиска обследване от психолог и логопед, които обаче ще се наложи да се заплатят от родителите на детето. Във втория случай, в болницата, в която се хоспитализира детето (често само на дневен стационар), може да има назначени и други специалисти, които да извършат допълнителните изследвания в рамките на здравната пътека. Проблемът тук е, че за болниците, в които се диагностицира СДВХ, чакането за ред е много продължително, като често отнема до половин година.

Тъй като много родители, притиснати от финансовата тежест на терапиите, разчитат на социална помощ след освидетелстване от ТЕЛК, попитахме Министерството на здравеопазването (МЗ) дали НЗОК покрива разходите за изследвания, специално в случаите с явяване пред ТЕЛК. Според чл. 81. (1) от Националния Рамков Договор за медицинските дейности това би трябвало да е така.

Отговорът на МЗ беше: Съгласно Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза, дейността на лечебните заведения, свързана с изясняването и уточняването на здравословното състояние на здравноосигурените лица и с подготовката им за освидетелстване и преосвидетелстване от ТЕЛК, се осигурява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Високоспециализираните и скъпоструващите медико-диагностични изследвания, свързани с процеса на медицинската експертиза, по искане на ТЕЛК и НЕЛК се финансират от НЗОК в рамките на годишния й бюджет. Лица, които не са осигурени по Закона за здравното осигуряване, заплащат консултациите и изследванията.

Дейностите, които се осъществяват от немедицински специалисти, каквито са психолозите и логопедите, свързани с подготовка за медицинска експертиза от ТЕЛК не се финансират от НЗОК.

ТЕРАПИЯ

Има ли терапии, лечения или други форми на здравно обгрижване за деца, официално диагностицирани със СДВХ, които се поемат от НЗОК?

За код F90.0 здравно обслужване се предоставя в рамките на пакета дейности на НЗОК. В извънболничната медицинска помощ това включва осигурен достъп до общопрактикуващ лекар/педиатър, който при преценка за необходимостта има възможност да насочи детето към специалист по детска психиатрия за оказване на специализирана медицинска помощ.

Видовете дейности, които се осъществяват в специализирана извънболнична медицинска помощ по медицинската специалност детска психиатрия, включват редица специализирани дейности, посочени в пакета на тази медицинска специалност съгласно Приложение 2 „Специализирана извънболнична медицинска помощ“ на Наредба 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса.

За децата, диагностицирани със СДВХ е предоставена възможност за диспансерно наблюдение по реда на Приложение 16 „Вид и периодичност на дейности по диспансеризация/комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение при деца с психични заболявания“ от Наредба 8 от 2016 г. за профилактични прегледи и диспансеризацията. Диспансерното наблюдение се осъществява от специалисти по детска психиатрия в лечебни заведения за болнична помощ с разкрити психиатрични клиники/отделения или в центрове за психично здраве. В обхвата на диспансеризацията е включена възможност за ежемесечно провеждане на преглед и оценка на случая, съветване, терапевтични интервенции и ЕКГ на засегнатите деца.

С други думи, освен психиатрична помощ НЗОК не заплаща други продължителни терапии при психолог или логопед, от каквито децата със СДВХ се нуждаят почти постоянно.

В отговора на МЗ не беше включена информация за това, но както споменахме, съществува и опцията детето да бъде освидетелствано от ТЕЛК, за да получава месечна социална помощ по чл. 8д от Закона за семейните помощи за деца. За СДВХ (F90.0) се дават 50% според Наредбата за медицинската експертиза, което се равнява на месечна помощ от 450лв (350лв до миналата година).

Ако детето има нужда от повече или по-скъпо струваща терапия, която семейството не може да си позволи, родителите често биват посъветвани от доброжелатели и специалисти, да се обърнат за помощ към Българската Коледа – една порочна практика от страна на държавата, която се е предала в опитите си да подпомага семействата в нужда, и прехвърля отговорността на гражданите си.

Тук трябва да вметнем, че съществуват още 2 възможности за осигуряване на терапии извън рамките на здравната система:

  • Чрез Дирекция Социално Подпомагане и Отдел Закрила на Детето може да получите направление за ползване на социални услуги чрез доставчик на такива (чл. 73 от Закона за социалните услуги). Услугите са безплатни или се ползват с намаление. Необходимо е местният център, който предлага социални услуги, да има назначени съответните специалисти и свободни места (може да се наложи да бъдете включени в списък на чакащи).
  • Училища и детски градини, след преценка от страна на Център за приобщаващо образование (РЦПППО) към МОН, могат да предоставят подкрепа на посещаващите ги деца със специални образователни потребности от ресурсни учители, психолози и логопеди. Но и тук има едно голямо и няколко по-малки “но”-та. Не всяко образователно заведение разполага с такъв екип. Не всяко образователно заведение има желание да обучава деца със специални потребности и ги “пренасочва” неофициално, още преди постъпването им, към други, по-приспособени заведения. Някои заведения използват ресурсно подпомагане от РЦПППО, т.е. учители и психолози посещават училището/градината от време на време. Поради многото деца, нуждаещи се от подкрепа и малката бройка специалисти, на един специалист се падат по 12 деца, с които да работи. В повечето случаи това означава, че едно дете получава по 1 час на седмица допълнителна подкрепа, което е крайно недостатъчно.

ЛЕКАРСТВА

Лекарства, които влияят на симптомите на СДВХ, съществуват от 40те години на миналия век. Използват се за подобряване на фокуса, хиперактивността, импулсивността, разсеяността и други, и влияят докато се взимат. Попитахме МЗ какви лекарства са допуснати на българския пазар за лечение/терапевтиране на СДВХ за деца и/или възрастни, и заплащат ли се те от НЗОК?

При две различни запитвания, получихме два различни отговора относно разрешените за употреба лекарства в България. Проверка в регистъра на лекарствените продукти показва, че разрешение за употреба имат продуктите с международно непатентно наименование Atomoxetine с търговско наименование Atofab и продукт с търговско наименование Concerta (Methylphenidate) – за деца на възраст 6 години и повече, при юноши и възрастни, като част от цялостната терапевтична програма.

МЗ изрично отбелязва, че фармакологичното лечение при това заболяване не е показано при всички пациенти с този синдром и решението за употреба на лекарствения продукт трябва да се базира на много задълбочена преценка за тежестта на симптомите на пациента, връзката на нарушенията с възрастта на пациента и продължителността на симптомите.

Интересно е, че МЗ обръща внимание на това, че фармакологичното лечение не винаги е показано, при условие, че МЗ заплаща само психиатрична помощ за лицата със СДВХ. Терапиите с психолог, ерготерапевт, логопед и др., които са терапии, несвързани с лекарства, не се покриват от НЗОК.

Както знаем, психолог, логопед и ресурсен учител се отпускат в рамките на приобщаващото образование, с оглед на това доколко децата със СДВХ (и със СОП като цяло) пречат на образователния процес, но не и с цел цялостно терапевтиране на състоянието им. За качеството и насочеността на услуги от социалните служби за терапия на СДВХ не можем да изкажем мнение, тъй като екипът ни не се е възползвал от тях.

Извън България лекарствата, които могат да се използват за лечение на СДВХ, са много повече и различни по вид, състав и свойства. Съществуват продукти, съдържащи веществата Amphetamine и Dextroamphetamine, които са поставени под контрол в България, като са включени в Списък I на Наредбата за реда за класифициране на растенията и веществата като наркотични, и съответно не могат да получат разрешение за употреба на територията на страната.

Общоизвестен факт е, че в САЩ лечение със стимуланти е прекалено разпространено, но дори в европейски страни като Германия и Франция, които са много по-консервативни в това отношение, през последните 10 години увеличението на предписването на стимуланти (Метилфенидат, Декстроамфетамин и други производни) са се увеличили не с проценти, а в пъти.

В неофициален разговор, психиатри от водеща психиатрична клиника в София изтъкват нескритата си гордост от това, че в България фармакологичното лечение на СДВХ не е толкова разпространено като в други страни, тъй като по тяхно мнение, то не е ефективно. Следва да изясним дали това е и официалното мнение на МЗ и на какви изследвания се крепи то.

Още през 1980 година, с вписването на „Разстройство на вниманието със или без хиперактивност“ (тогавашната формулировка на диагнозата) в DSM III се извършва промяна в парадигмата – от морален, поведенчески и възпитателен проблем към психично разстройство. Показанията за медикаментозно лечение са ясни и известни. Когато се налага провеждането на такова у нас обаче, то струва 140-180 лв на месец (само за закупуване на медикамент). Относно въпроса с реимбурсирането ни беше отговорено, че в Позитивния лекарствен списък на България не са включени лекарствени продукти с терапевтично показание “Нарушение на активността и вниманието” с код по МКБ-10 F90.0, следователно към момента няма лекарствени продукти, които НЗОК реимбурсира за това показание.

Отговорът на МЗ не споменава и многобройните хранителни добавки, които лекарите задължително предписват като първа стъпка в борбата със симптомите – като Алора, Седивитакс, Ментал Комфорт, Брейн Бустър, Есприко и др., които също не се реимбурсират от НЗОК.

Според проведено у нас репрезентативно проучване разпространението на разстройството (според критериите на DSM IV) е около 5,6% – т.е., средно във всеки клас има по едно дете със СДВХ. Около 1% от всички деца (или 20% от всички СДВХ случаи) категорично имат нужда от медикаментозно лечение.

КАЧЕСТВО НА УСЛУГИТЕ

Министерството на здравеопазването разполага ли със списък или информация за психолози/ клинични психолози/ детски психиатри, квалифицирани да работят с деца със СДВХ? Има ли форма на държавно лицензиране или сертификация за тях?

Получихме отговор, че Министерството на здравеопазването не поддържа списък на психолози, включително такива, работещи с деца със СДВХ. Вместо това ни отпраща с редовния бланкетен отговор, че «информацията дали един лекар има специалност и каква е тя по принцип е налична в публично достъпната част от регистъра на Българския лекарски съюз по чл. 5, ал. 1, т. б от Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина.» Сякаш един обикновен родител е длъжен да знае къде точно е публично достъпна тази информация, а и да избере терапевт за детето си от общ списък на придобитите специалности.

От МЗ също така отговарят, че съгласно данните, предоставени от Националния център по обществено здраве и анализи, обобщени от представената информация от регионалните здравни инспекции в страната, през 2023 г. броят на лекарите със специалност Психиатрия, които упражняват придобитата специалност е 597, броят на лекарите със специалност Детска психиатрия, работещи по тази специалност е 22, а броят на психолозите с придобита следдипломна специалност в системата на здравеопазването клинична психология, които я упражняват, е 53. Притеснителното е, че от здравното ведомство изрично отбелязват, че всички лекари, придобили специалност Психиатрия или Детска психиатрия, както и всички психолози, придобили специалност Клинична психология (която е следдипломна специалност в системата на здравеопазването), имат право да работят с целия спектър от заболявания и отклонения в съответната област. Информацията, която ние получихме от уважавани специалисти, е, че не всички психиатри, а само детските психиатри диагностицират СДВХ.

Не съществува форма на държавно лицензиране или сертификация за психолози/клинични психолози/психиатри, за да работят с деца със СДВХ.

Липсата на официален списък със специалисти (психолози, логопеди, ерготерапевти и др.), на лицензиране или сертификация дават достъп на много лица, включително такива без достатъчно познания за особеностите на СДВХ, до децата с това състояние и им позволява да ги „терапират“, без някой да следи за качеството и ефективността на работата им. Често се прилагат както остарели и вече противоречиви методи, така и нововъведения без доказана дълготрайна ефективност (като неврофийдбек). С цени от порядъка на 50 лв. – 100 лв. за сесия, децата със СДВХ са се превърнали в златна мина за по-предприемчивите в областта, а под постоянния натиск от обществото и училищата към родителите да “възпитават” по-добре децата си (за по-запознатите е ясно, че при СДВХ не става дума за лошо възпитание), търсенето на терапии няма изгледи в скоро време да намалее.

Не е тайна, че семействата, които отглеждат дете със СДВХ, в масовия случай трябва да се справят с непрекъснати атаки отвън, с обвинения, че не са възпитали детето си и че не полагат нужните грижи, с отхвърляне, нарочване и натиск то да бъде махнато от образователната институция, която посещава. Същевременно виждаме огромните празноти в здравната политика на държавата за диагностичното и терапевтичното осигуряване на тези деца. Това, което остава скрито за чуждите осъждащи погледи, е, че техните семейства едновременно са в ежедневна битка и лутане за получаване на надеждна информация, качествена терапия и достъп до диагностика и проследяване на състоянието. Децата със СДВХ в световен мащаб са между 5% и 10% – достатъчно значим процент, за да има специално адресиране от страна на здравното министерство. Крайно време е.

* Специални благодарности за консултацията на проф. Петър Петров – детски психиатър, при подготвянето на този материал


Снимка: Pixabay

2 коментара за “За терапията на СДВХ при деца според Министерството на Здравеопазването”

  1. Валерия Иванова

    Здравейте, статията е полезна, но никъде не видях информация за пълнолетни/възрастни с ADHD, а заглавието не посочва, че ще става дума конкретно и само за деца. Надявам се за в бъдеще да се уточняват тези неща, защото търся помощ и съвет, а вместо това четох 5 минути статия, която ми е напълно безполезна. 🙂

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *