Възможна ли е по-добра диагностика на СДВХ в България?

Клиниката по детска психиатрия „Св. Никола“ при УМБАЛ „Александровска“ е сред водещите центрове за диагностика на синдрома на дефицит на вниманието и хиперактивност (СДВХ) в България. Като водеща институция тя носи важна отговорност за качеството на диагностичните процеси и лечението на деца с невроразвитийни разстройства.
В контекста на непрекъснато развиващата се международна практика в областта на СДВХ диагностиката, считаме за важно да анализираме настоящите подходи и да проверим възможностите за още по-добро обслужване на децата и семействата им.

Текущи силни страни на подхода

Професионален експертен екип

Клиниката разполага с квалифициран персонал с богат опит в детската психиатрия, който прилага мултидисциплинарен подход към диагностиката.

Използване на валидирани инструменти

В диагностичния процес се включват:

• Клинично интервю с родители и дете
• Conners въпросници
• Невропсихологични тестове (коректурни проби, преплетени линии на Платонов, табла на Schulte)
• Субтестове от WISC-IV за скорост на преработка
• Тестове за паметови функции (10 думи на Лурия)

Внимание към коморбидността

Описаните подходи показват осъзнаване на важността да се изключат други причини и да се вземе предвид сложността на клиничната картина.

Наблюдения и възможности за оптимизация

Основни причини за дългото изчакване:

• Ограничен брой специалисти – недостатъчен брой детски психиатри и клинични психолози в системата
• Концентрация на услугите – голяма част от случаите се насочват към малко специализирани центрове
• Сложност на диагностичния процес – необходимост от мултидисциплинарен подход, който изисква координация между различни специалисти
• Административни бариери – процедури за насочване и одобрение, които забавят достъпа

Възможности за подобрение:

• Увеличаване на капацитета чрез обучение на повече специалисти
• Децентрализация на услугите – развитие на регионални центрове за диагностика
• Оптимизиране на процесите – въвеждане на предварителни скрининг процедури
• Подобрена координация между първичната и специализираната помощ

Дългото изчакване не само причинява стрес на семействата, но и означава, че критичният период за ранна интервенция може да бъде пропуснат, което влияе негативно върху развитието на детето. Този проблем с достъпността се усложнява допълнително от несъответствията в епидемиологичните данни, които наблюдаваме.

Епидемиологични данни и очаквания

Честота на СДВХ в клинични условия: Изследванията показват, че в специализирани клиники по детска психиатрия процентът деца със СДВХ е значително по-висок от общо-популационния:

• Международни данни сочат 20-30% от всички прегледани случаи
• В документа от „Св. Никола“ се споменава около 1% от прегледаните деца

От клиниката твърдят, че причините за тези две разминавания са, както изключването на СДВХ поради присъствието на по-общо заболяване (не се взима предвид коморбидността, въведена с МКБ-11 – Международната класификация на болестите), така и поради факта, че в клиниката са приемат само тежки случаи. С второто не можем да се съгласим, тъй като според родителската общност, клиниката „Св. Никола“ често се възприема като първи избор при подозрение за СДВХ, а не само като препоръка за „най-тежките случаи”. Това предполага, че центърът обслужва по-широк спектър от случаи, отколкото се описва в официалната документация.

Възможности за подобрение на ситуацията

1. Актуализация на диагностичните инструменти

Текущо състояние: Използват се предимно Conners 3 и WISC-IV 

Възможност за развитие:

• Преминаване към Conners 4 (2023), който е адаптиран към DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) критериите
• Внедряване на WISC-V за по-точна оценка на когнитивните функции
• Добавяне на съвременни компютъризирани тестове като TOVA или Conners CPT 3
• Систематично включване на учителски оценки чрез стандартизирани въпросници
• Използване на Vanderbilt скалите за оценка както от родители, така и от учители
• Прилагане на ADHD-RS-5 въпросници, базирани директно на DSM-5 критериите

2. Усъвършенстване на коморбидната оценка

Текущо състояние: Общо осъзнаване на необходимостта от изключване на други състояния 

Възможност за развитие:

• Структурирани скрининг инструменти за тревожност, депресия и аутизъм
• Използване на Child Behavior Checklist (CBCL) за широка оценка на поведенческите проблеми
• Прилагане на специализирани въпросници за оценка на изпълнителните функции

Международни тенденции и препоръки

​​Сравнение на МКБ-10 с МКБ-11 за СДВХ:

Нужди от системна подкрепа, включително от Министерството на Здравеопазването (МЗ)

Необходимост от актуализация на материалната база

Съвременната СДВХ диагностика изисква значителни инвестиции в диагностични инструменти:

• Лицензи за най-новите тестове: Conners 4, WISC-V, NEPSY-II (стойност 15,000-25,000 лв. – ориентировъчни стойности, зависещи от лицензите, броя потребители и валутните курсове)
• Компютъризирани системи: TOVA, Conners CPT 3 за обективна оценка (10,000-20,000 лв. – ориентировъчни стойности, зависещи от лицензите, броя потребители и валутните курсове)
• Специализиран софтуер за статистическа обработка и отчетност

Потребност от специализирано обучение и повече психиатри

Настоящата ситуация и нуждата от прилагането на международните стандарти изискват:

• Увеличаване на капацитета за подготовка на специалисти по детска психиатрия (в момента детските психиатри в цяла България са около 20 като далеч не всички специализират в диагностика на СДВХ)
• Сертифициране на настоящия персонал по новите МКБ-11 критерии
• Обучения в чужбина при водещи европейски центрове
• Участие в международни конференции за актуализиране на знанията

Инфраструктурни нужди

Качествената диагностика изисква:

• Създаване на възможности за диагностика на по-голям брой деца и намаляване на сегашното чакане за преглед с месеци
• Техническо оборудване за компютъризирани тестове
• Информационни системи за проследяване на пациентите
• Партньорства с образователната система за събиране на учителски оценки

Необходимост от национална стратегия

За подобряване на СДВХ услугите в България МЗ е необходимо да създаде условия за:

• Разработване на национални клинични пътеки за СДВХ диагностика
• Стандартизиране на процедурите във всички регионални центрове
• Създаване на национален регистър за проследяване на епидемиологичните данни
• Обучение на лични лекари и педиатри за ранно разпознаване

Позицията на Министерството на здравеопазването

Скандалните пропуски в отговора на МЗ:

1. Съзнателно игнориране на МКБ-11
Най-шокиращо е, че в целия отговор на МЗ нито веднъж не се споменава МКБ-11, която е новата и по-актуална версия на валидната в България МКБ-10 (изготвена 1992г., т.е. преди 33 години) и основна причина за разликите в диагностицирането с останалите части на света. МЗ защитава МКБ-10, но мълчи за факта, че СЗО е приела нова класификация през 2022г. Това е или съзнателно заблуждаване на обществото, че България следва световните стандарти, или още по-страшно – невежество и непознаване на  актуалните международни статистически класификации на болестите.

2. Разпространяване на невярна информация
МЗ твърди, че „в европейските страни честотата е 0,5-1%“. Десетки европейски изследвания показват 3-7%. Това не е грешка – това е съзнателна дезинформация с цел оправдаване на неефективната система. МЗ представя България като спазваща „европейския стандарт“, докато всъщност я изолира от света.

3. Манипулативно изкривяване на нашите предложения
Когато предложихме „национален регистър за невроразвитийни разстройства“ (стандартна практика във всички цивилизовани страни), МЗ умишлено го изкривява като „регистър на пациенти с психични разстройства“ и го отхвърля. Това е нечестна тактика – изкривяват предложението, за да го представят като неприемливо.

4. Антинаучни аргументи
МЗ използва псевдонаучни аргументи като „културна среда, етнически състав и народопсихология“ за СДВХ – невроразвитийно разстройство с биологична основа. Това е равносилно на твърдението, че българските деца имат различни мозъци от европейските. Такива аргументи са смехотворни за медицинска институция.

5. Агресивен и заплашителен тон
Вместо научни аргументи, МЗ използва заплашителни формулировки като “всякакво вмешателство” и „крайно неприемливо“ за предложението за одит. Сякаш проверката на качеството е престъпление, а не основно право на пациентите. Тонът е на институция, която се опитва да „затвори устата“ на критиците.

6. Правно укриване зад „компетенции“
МЗ се крие зад процедури вместо да адресира проблема. Твърди, че „няма основания“ за одит, сякаш хиляди пропуснати диагнози или чакането на обследване с месеци не са достатъчно основание. Това е класическо избягване на отговорност.

С други думи, на въпроса възможна ли е по-добра диагностика в България, отговорът на заместник-министъра на образованието – госпожа Добромира Карева е – не. Сред потока от пожелателни фрази и законови формулировки разбираме, че у нас всичко е повече от прекрасно, че е предвидено обучение на общопрактикуващите лекари “в разумни срокове” и че е планирано разкриването на нови отделения за детско-юношеска психиатрия и нови регионални центрове за психично центрове. Кога – и това не се знае, вероятно пак “в разумни срокове”, но препращането към Националната детска болница поража особена тревожност у нас в това отношение. 

Финални размисли

Клиниката „Св. Никола“ към Александровска разполага със стабилна експертна основа и утвърден опит в диагностиката на СДВХ. Възможностите за усъвършенстване, очертани в анализа, биха допринесли за още по-високо качество на услугите, по-бърза диагностика и по-добра подкрепа за децата и техните семейства. Подобна модернизация ще затвърди ролята на клиниката като водещ национален център и ще укрепи доверието в системата за детска психиатрична грижа.

За съжаление, докато МЗ защитава престижа си с неверни информации и поучителен тон, това няма как да се постигне. В това време реалните последствия засягат хиляди деца чрез пропуснати диагнози заради остарели критерии; деца с аутизъм или умствена изостаналост, лишени от терапия за СДВХ; семейства, принудени да се справят сами с пропуските на здравната система.

Сдружението ни продължава да смята, че българските деца заслужават същото качество на медицинска помощ като европейските си връстници, а не да бъдат заложници на институционална инертност и остарели практики от миналия век. Времето за промяна е сега – всеки изгубен ден означава още едно детство, лишено от необходимата подкрепа за пълноценно развитие.

С оригиналния /като съдържание и правопис/ отговор на МЗ можете да се запознаете тук и сами да си направите изводите, а под него ще видите и отвореното ни писмо – отговор на становището на МЗ.

Отговор на сигнала ни от МЗ:

Нашият отговор:

Отворено писмо на сдружение „Нетипичен ум – СДВХ“ до МЗ